流行病学
流行病学:尿路感染可发生在任何年龄,但对各年龄段的女性、两个年龄极端的男性、肾移植病人和任何有泌尿系统功能异常的患者的影响尤为明显。尿路感染很显然是女性多发的疾病。从婴儿期到10岁的女孩中,尿路感染的发生率约1.2%,这些感染者中约1/3是无症状的。在开始发作细菌尿之后,约80%的学龄期女孩将会有一次以上的再发作,这些再发作的80%是由于再感染,而不是深部组织感染的再复发。估计最少有5%~6%的学龄期女孩在5~18岁,至少有一次尿路感染发作。成年妇女中,细菌尿的发病和流行与年龄、性活动的程度和避孕的方式有关,年龄15~24岁的女性1%~3%有细菌尿,每10年增加1%~2%,以后到60~70岁时发病率10%~15%;40%~50%的妇女,在其生活中至少有一次尿路感染;年龄在24~64岁的妇女每年尿异常的发生率约20%,约一半会求医,求医组中约1/3有急性
尿道综合征,2/3(约6%的成年女性)为有明显的临床尿道症状的细菌尿。
而新生儿中1%有菌尿,其中男性发生率为女性的2~4倍,这与先天性泌尿生殖道畸形、脊髓发育不良、脑脊髓膨出等导致的
膀胱输尿管反流、包皮过长有关。新生儿肾盂肾炎的报道多来自新生儿监护病房。研究表明在病房中流行的新生儿肾盂肾炎是由于大肠埃希杆菌株在患者中传播所致,一旦这些尿路致病菌株发生肠性移行,则可以侵入尿路。
学龄期男孩中细菌尿发生率在0.04%~0.14%,因尿道结构和神经性障碍的发生率在学龄期男孩比患尿路感染的学龄期女孩高,如果男孩直到10岁才发作细菌尿,则尿道结构异常发生率低,预后是好的。同性恋的男性群体尿路感染的危险明显增加,并可引起与女性一样的大肠埃希杆菌株感染。
在50岁以前没有尿道插管的男性,无论有无临床症状,发生细菌尿是不常见的。随着年龄的增加,55岁以后男性前列腺疾患如增生、肥大、肿瘤等逐步增加,也明显增加了尿路感染发生的机会,此时男性尿路感染发生率明显升高。到70岁时,细菌尿的发生率在其他方面健康的男性中达到3.5%,而在住院的男性中则达到15%以上。随着慢性衰竭性疾病发生,两性中发生细菌尿达25%~50%的水平,这时女性的发生率仅轻微高出男性。
有些人群中尿路感染的危险性增加,这种危险性在孕妇最明显,其细菌尿的发生率为4%~10%,是同龄非孕妇的2倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌尿的孕妇,如果不治疗将会发生有症状性的感染,1/4~1/3发展成肾盂肾炎;25%~30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性,在产后随访时有感染的发生,甚至在生产后10~14年发生。相反,在同龄无怀孕相关的细菌尿的妇女中,其感染发生率仅5%。
约30%有细菌尿病史的孕妇,其排泄性尿路造影提示有慢性肾盂肾炎,可是,这并不是说,怀孕与细菌尿有关。最近的数据提示,在怀孕时已发生感染、产后又再发感染的女性,新近的感染又被怀孕时出现的激素和机械性变化而加剧。很少有证据提示怀孕期间发生的第一次感染有长期的作用。确实,怀孕期间细菌尿的发生率,在儿童期有尿路感染病史的妇女中明显升高。另一个特殊性是孕妇发生的肾盂肾炎特别与具有P鞭毛的尿道致病菌感染有关,这种细菌可黏附于上皮细胞上。在性生活活跃的女性中,性交是症状性尿路感染病理生理中的一个重要因素。
患有解剖异常或梗阻或排尿不完全的任何类型神经性紊乱的患者,其尿路感染和肾盂肾炎的发生率增加。特别重要的一组患者是由于脊髓损伤而致截瘫或四肢
瘫痪的患者,在这组患者中出现细菌尿、尿道脓肿,最后发展成VUR和进行性的肾瘢痕形成是常见的。引起这组患者尿路感染的危险因素包括膀胱过度扩张、VUR、高压性排尿、排尿后尿液大量残留、尿道内结石、膀胱出口处梗阻、留置导尿管和尿道分流术后。
肾移植的患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者。据报道,如果不预防性使用抗生素,其尿路感染的发生率为35%~79%,这组患者发生尿路感染的危险因素包括:与输尿管吻合有关的技术性并发症、移植前未根除的尿道感染、手术后留置导尿管、肾脏遭受的物理或免疫性损伤、免疫抑制药的使用。这些因素中的前两个,由于移植患者的预处理和手术技术的进展,已大大地减少了。可是,由于术后要留置导尿管1~7天,这样,给感染提供了机会。合理的推测为移植过程中,机械性损伤与免疫性损害一样,肾脏易遭感染,一旦发生感染,免疫抑制药的治疗可以扩大它的损伤。
移植后第一个3个月内发生的尿路感染,常与异体的移植物、细
菌血症和常规抗生素治疗下复发率高有关。相反,在后期发生的尿路感染,可常规使用抗生素10~14天,很少发生
菌血症和需要住院,预后很好。例外的情况是要估价尿路的功能性和解剖学异常,例如,结石、
梗阻性肾病,或膀胱功能极差。
临床表现
临床表现:尿路感染患者根据其分型不同,临床可呈多样化表现。本病临床一般分为单纯型(原发型)和复杂型(继发型)两种。
单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常,也无泌尿道手术和插管史,女性常见,多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道、阴道繁殖并传播,感染上行至肾引起急性肾盂肾炎,性生活则更有利病原体的上行感染。
复杂型尿路感染多继发于尿路结石、尿路功能紊乱、泌尿系手术及留置尿管后。上尿路感染主要有急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎。下尿路感染有细菌性
尿道炎;真菌性
尿道炎;衣原体
尿道炎;支原体
尿道炎;滴虫性
尿道炎;淋病;膀胱炎等。
临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念。尿路感染复发是指治疗后菌尿转阴性,但在停药后6周内再发,且致病菌和先前感染完全相同。复发的常见原因有:尿路解剖或功能异常,引起尿流不畅;抗菌药选用不当、剂量和疗程不足;或由于病变部位瘢痕形成,血流差,病灶内抗菌药物浓度不足。
复发性尿路感染是在1年内反复发作3次或3次以上者,称为复发性尿路感染。男性可因
前列腺炎或增生、肿瘤引起。
重新感染是指菌尿转阴后,另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染,一般在菌尿转阴6周后再发。妇女的尿路感染再发,85%是重新感染。
综上所述,由于尿路感染临床变化范围广泛,估价尿路感染患者的临床十分困难。从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎,从无症状性细菌尿到症状性细菌尿(急性
尿道综合征)。有的患者可表现为明显的寒战,体温39~40℃,剧烈的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征,提示患有急性肾盂肾炎;另有患者可能无这些典型症状,但又不能排除涉及到肾脏的病变,可能为隐匿性肾盂肾炎。本病虽变化多端,但仍有其常见的临床表现。
有尿路感染症状的妇女中,40%~50%患者属急性
尿道综合征。患此综合征的妇女临床上可基本分为2类:
(1)脓尿和真性尿路感染:大约70%的急性
尿道综合征妇女,尿检时有脓尿和真性尿路感染存在。这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠埃希杆菌、腐生
葡萄球菌感染,其细菌数少于有意义的细菌数(100~1万个/ml)。其他患者为
尿道结核、真菌性尿道感染、或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所致毗邻尿道的炎症。治疗可服多西环素(强力霉素)0.1g,2次/d,疗程7~14天,复发者需6周。同时需治疗其配偶。
(2)无脓尿和致病菌存在:其余30%的急性
尿道综合征妇女虽有急性
尿道综合征,但无脓尿和致病菌的存在。推测这些症状的产生可能与外伤、性交损伤、局部刺激或过敏(如外用避孕药、内裤上的有机纤维、染料等过敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清洁中段尿细菌培养阴性,并排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、
淋球菌感染的可能。本病治疗应检查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状,可服用安定2.5mg,3次/d,谷维素10mg,3次/d,对减轻症状有帮助。
2.无症状性菌尿 无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指无泌尿道感染表现,仅偶有些轻度发热、乏力,但多次尿细菌培养阳性,且菌落数大于1万~10万/ml。
本病多见于成年女性,发生率约为2%。以往认为此为一良性过程,无需治疗。现经大量研究证实,长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能,故治疗应与有症状尿路感染相同。特别是在儿童,因常有膀胱-输尿管反流存在,无症状性菌尿易引起上尿路感染。孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致
败血症,因此在孕早期就应开始预防性治疗,性交后应即服用呋喃咀啶0.05g、或头孢立新0.25g,能有效防止尿路感染,且对母体和胎儿没有影响。
3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征,如无症状性菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、显性尿脓毒血症。在泌尿道有结构异常(尿道或膀胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻、导管及其他异物的存在)、或功能异常(脊髓损伤、
糖尿病或多发性硬化症所致的神经元性膀胱)、遗传性尿道肾脏疾病或某一系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时,病人常有泌尿道感染的存在。在上述情况存在时,能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广泛,并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群要大的多。由于复杂性UTI的诊治方法不同于那些非复杂性感染,所以临床上区别对待很重要。
4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见类型是巨大肾脓肿和肾周脓肿。过去,大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见的A族链球菌感染,脓肿主要位于肾的皮质;目前,大部分脓肿是继发于肾结石、肾或输尿管梗阻的情况,由常见的大肠埃希杆菌所致。典型的脓肿位于肾脏皮髓质交界处。由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见。邻近部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见。肾脓肿可延伸进入肾周围组织。
肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿,有发热、体重下降、夜间盗汗、厌食、伴有
腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状。有时由于梗阻而发生与
菌血症有关的急性临床表现,或表现为特异性尿路感染症状如尿痛、血尿和明显的尿潴留。体检可发现肋脊角有触痛,甚至可触及包块,但有30%~50%的病人体检可以正常。常规实验室检查可发现有白细胞升高、贫血,尿检查有炎症改变如脓尿、蛋白尿或两者均有,超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细菌。要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在。核素扫描、超声波及CT检查也可发现肾内或肾周的炎性包块。如果脓肿未能得到及时引流或抗生素治疗,则脓肿可向腹腔、胸部或皮肤扩散引起并发症。
实验室检查
实验室检查:
1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测,凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外,常可发现白细胞管型、菌尿,有时可伴镜下血尿或肉眼血尿,尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。
值得一提的是,脓尿不等于表示尿路一定有感染,因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾炎病因广泛,常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。
2.尿细菌培养 以往认为,清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml才有临床意义,<1万/ml为污染所致。现有大量事实证明,虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数>10万/ml,但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml,而另外20%~30%的患者其菌落计数仅有1000~10万/ml,尤其是大多数下尿路感染者。菌落计数不高的原因有:
(1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短,不利于细菌的繁殖。
(2)已用抗生素治疗。
(3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。
(4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。
(5)有尿路梗阻(如结石并感染),菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原体为厌氧菌,不能被常规培养基培养出来。
(8)革兰阳性细菌分裂慢,且有凝集倾向,菌落计数往往偏低。
因此,临床症状符合尿路感染,且尿菌落计数在1000~10万/ml时,也需考虑尿路感染。
3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组,以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。
(1)硝酸盐还原法:迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确,而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的,在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。
应用专业廉价的试纸,联合硝酸盐法和白细胞酯酶法,在2min内便可得出结果,从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值,其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下,可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。
(2)氯化三苯四氮唑试验:本试验在摄入大量
维生素C或尿的pH值<6.5时,可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时,可出现假阴性结果。
(3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验:葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖,过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶,在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。
(4)浸玻片检查法:此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面,并将平板浸入尿中,滴干尿液后,进行孵育,通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧,而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧,经过一夜的孵育之后,在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落,可将其与标准菌落图谱进行比较,即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。
(5)半自动方法:有3种半自动方法可用于UTI的诊断。
①Bac-T-Screen法:这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计进行比色,这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%,但特异性仅为66%。其缺点是可造成仪器的堵塞,或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。
②生物发光法:细菌产生的ATP,可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测,用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml,其敏感性约为97%,特异性为70%~80%,对尿检测细菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于99%。
③电子阻抗粒子计数法:这是一种非依赖于细菌增殖的方法,它能够单独检测
白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%~25%),但仍是一种很有前途的检测技术。
4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似,但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染,抗生素在该部位容易到达高浓度。相反,肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响,使这一组织部位的自然防御能力减弱,同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同,治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比,肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。
由于有30%~50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主,因此不能单凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种:
(1)双侧输尿管插管法:双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法,虽然其损伤性较大,但与所有其他感染的定位诊断方法相比,仍最为准确。
(2)膀胱冲洗后尿培养法:损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较,它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助,它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。
这种方法是先插导尿管入膀胱,并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱,再用200ml生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后几滴尿作1号标本;以后每隔15min分别收集2~5号标本。将0~5号标本进行细菌培养,结果判断如下:
①0号标本菌落数>10万/ml,表明患者存在细菌尿。
②1~5号标本无菌,表明为下尿路感染。
③2~5号标本菌落数>100/ml,并超过1号标本菌落数的10倍,表明为上尿路感染。
(3)尿浓缩功能的测定:通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能,可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染,可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退,因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致,因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关,而膀胱性菌尿则与此无关,并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感染者,他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退,而未受损侧尿浓缩功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关。这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间,常有交叉重叠现象。因此这种方法除操作不便之外,还因其敏感性差而不列为常规检查。
(4)尿酶检测:尿酶的检测可反映小管炎症损伤,而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应,因而尿酶增加。
25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高,但有假阴性结果,而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果。现已发现肾盂肾炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者。肾内感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者。然而,由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠,故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值。测定肾小管细胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可对感染进行定位诊断,并认为此方法很有前途。肾盂肾炎患者
尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg),而下尿路感染者
尿肌酐水平为(145±23)mol/(h·mg),正常儿童
尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)。儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时,尿NAG酶水平下降。令人遗憾的是在其他研究中发现,肾盂肾炎和膀胱炎患者尿NAG酶范围也有相当的重叠现象。
因此,虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原,对于UTI的解剖定位诊断很有希望,但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。
(5)
C反应蛋白的检测:有报道认为应用免疫扩散技术检测血清
C反应蛋白,发现儿童肾盂肾炎患者
C反应蛋白水平持续升高,而急性膀胱炎患者
C反应蛋白水平则正常。动态观察肾盂肾炎患者
C反应蛋白水平的变化可作为评价疗效的指标。但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致。由于在其他各种炎症状态下,
C反应蛋白水平也可升高,因而可出现假阳性,且
C反应蛋白量的变化与感染部位间无任何相关性。据我们的体会,这种方法对成人尿路感染的定位诊断,敏感性更差。
(6)细菌抗体的检测:肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的合成,许多研究者试图应用免疫学技术来解决UTI解剖的定位诊断问题。应用细菌黏附试验发现,有症状急性肾盂肾炎患者血清中的抗体水平升高,并且其滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降。对症状不明显的肾盂肾炎患者血清抗体水平也升高,而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常。有研究者利用输尿管插管 凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实,肾脏感染者凝集素抗体滴度明显高于膀胱菌尿者。然而抗体滴度的变化范围较大,且二组病人之间有相当大的重叠现象。所以,这种血清学方法的定位诊断价值也有限。
近年来,应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB法)。免疫荧光技术研究发现,来源于肾脏感染的细菌,抗体包裹试验阳性;而下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性。尽管随着ACB法应用的进一步推广,出现了一些问题,但其结果得到其他研究者的进一步证实,下面就有关这种方法的现状作一综合的评价:
①尿液标本被阴道或直肠菌群污染,肾病综合征病人出现大量蛋白尿,和感染累及肾以外的尿道上皮(前列腺炎,出血性膀胱炎,膀胱肿瘤或插管所致的膀胱感染),检查结果可出现假阳性。
②有16%~38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴性的ACB检测结果。慢性肾盂肾炎患者ACB检测准确性为≥95%。这可能与首次感染时,细菌侵入肾内10~15天后,ACB试验才阳转有关。而对重复感染者,由于其体内已有抗体反应的存在,故其ACB检测结果的阳转所需时间则要短得多。
③急性单纯性UTI的女性,其ACB的阳性率在不同患者人群中是不同的。这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。
④ACB阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性。有50%~60%的ACB阳性的急性单纯性UTI女性对这种治疗有效,而对ACB阴性的急性单纯性UTI女性,大约有95%的患者对这一治疗有效。
综上所述,ACB试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查。故仍需继续努力寻找更好的、非创伤性的UTI定位诊断方法。
鉴别诊断
鉴别诊断:尿感应与下述疾病鉴别。
1.发热性疾病 当急性尿感以发热等全身感染症状较突出,而尿路局部症状不明显时,易与发热性疾病混淆,如
流感、
疟疾、
败血症、
伤寒等,约占误诊病例的40%。但如能详细询问病史,注意尿感的局部症状,并作尿沉渣和细菌学检查,鉴别不难。
2.腹部器官炎症 有些病例可无尿感的局部症状,而表现为
腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数增高等,易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等,通过详细询问病史,及时作尿常规和尿细菌学检查,则可鉴别。
3.
尿道综合征 又称无菌性尿频、排尿不适综合征。Stamm等指出,在有下尿路症状群的妇女,即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者,可分为两组。约70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为100/ml),乃是真正的尿感患者;而另约30%的患者,则不是真正的尿感。
尿道综合征是指仅有尿频、排尿不适的症状,而无细菌尿的患者。据我们的经验,
尿道综合征在临床上很常见,常被基层医生误诊为尿感,而长期服用抗菌药物。
尿道综合征患者,在确实排除尿路的结核菌、真菌和
厌氧菌感染后,下一步就应确定有无尿路衣原体感染的可能。唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞,在服用四环素7~10天后,症状会消失,其诊断不难。如能依次除外上述的可能性,则患者可诊断为非微生物引起的
尿道综合征,多见于中年妇女,尿频常较排尿不适的表现更为突出,常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了,有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关,如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂等;亦有人认为可能是尿路动力学功能异常,特别是逼尿肌和括约肌的
共济失调;还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们的有限经验,这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起,他们多有明显的心理因素,当注意力分散时,尿频的症状可明显减轻。长期服用地西泮有一定疗效。
4.肾结核 有些尿感以血尿为主要表现,膀胱刺激征明显,易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征每更突出;晨尿结核菌培养可阳性,而普通细菌培养阴性;尿沉渣可找到抗酸杆菌;静脉肾盂造影可发现肾结核X线征;部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意,肾结核常可与普通尿感并存。因此,如患者经积极抗菌治疗后,仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者,应高度注意肾结核存在的可能性,宜作相应检查。
5.
慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1~2g/d以下,若>3g则多属肾小球病变。但本病与
隐匿性肾炎较难鉴别,后者尿常规中有较多红细胞,而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外,尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发泌尿道感染时,鉴别困难,此时可详细询问病史,结合临床特点加以分析。
6.
前列腺炎 50岁以上的男性,有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞,与
急性膀胱炎易相混淆。但是,急性
前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高外,可有腰骶部和会阴部疼痛,以致坐立不安,慢性
前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩获得前列腺液进行检查,可见白细胞数>10个/HP,前列腺B超有助于鉴别诊断。
7.小管间质性肾炎 各种小管间质性肾炎,如反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、
变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、
重金属中毒性肾病、
放射性肾炎、反流性肾病等,均可引起脓尿,但属于无菌性脓尿,细菌培养阴性。由血行感染引起的急性感染性小管间质性肾炎,近来有增多趋势,我科每年诊治10余例由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。
8.高钙尿症 高钙尿症可引起尿频、尿急、尿痛,但一般无脓尿,细菌培养阴性,尿ca/Cr比值及24h尿钙增高。
9.血尿 各种原因引起大量血尿时,可引起尿频、尿急、尿痛,但尿中白细胞显著少于红细胞,进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。
治疗
治疗:治疗UTI要依据某些重要的临床药理学原理,合理应用抗生素。浅表黏膜感染如膀胱炎,尿路抗生素易达到有效浓度,即易治愈,血药浓度相对不那么重要。因此,青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染,而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。同样,四环素在尿路可达有效抗菌浓度,在血清及组织中却不能,可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染,包括深部组织感染,肾脏、前列腺感染,同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外,有效血药浓度亦有益,主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用,而不主张单个药物治疗。这些看法是否正确仍无定论,但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实,立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗,对预防肾盂瘢痕形成同样重要,应特别的重视。
治疗UTI的目的是预防或治疗全身败血症,减轻症状,清除被隔离的感染灶,消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体,预防长期并发症,并应做到费用最低,副作用最少,耐药菌群产生的可能性最小。选择不同的药物治疗不同的UTI可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下:
1.年轻女性的急性非复杂性膀胱炎 健康经产妇患有症状性下尿路感染(如排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适),而无阴道炎的症状及体征(阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎)者,其治疗应注意两点:
(1)清除下尿路浅表黏膜的感染。
(2)清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。
为达此目的,可选用
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)或喹诺酮类的短程治疗,这两类药物均优于β-内酰胺酶。喹诺酮和
甲氧苄啶(
TMP)在阴道分泌物中浓度很高,超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌(
肠球菌例外)的药物浓度。同时,这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌氧菌群及微需氧菌群影响很小,这些菌群能保持完好。相反,β-内酰胺酶类药物,如
阿莫西林,可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。
短程疗法有两种方案,即单剂量疗法及3天疗法,没有有力的证据证明3天疗法优于单剂量疗法。这两种方案,如选用
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)或一个喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或诺氟沙星),治疗女性膀胱炎时效果似乎差不多。但单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌时,疗效不如3天疗法好,其结果是早期复发,主要是因上述病原菌所致的复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时,要用更长的疗程(>5天),这不仅费用高且副作用发生率高(皮疹、发热,尤其是使用
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶时胃肠不适)。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性UTI的治愈率。
值得强调的是,短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染,而对确有深部组织感染的患者(如女性隐性肾盂肾炎)往往需要更长的疗程才有效,短程疗法对他们可作为治疗的指导原则。短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染的患者:男性UTI(不能排除前列腺内感染)、任何症状明显的肾盂肾炎、症状持续7天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、留置导尿管或高度怀疑耐药菌感染者。
急性非复杂性UTI在其他方面健康的女性中,非常多见,致病菌范围亦很明确,对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、费用少,减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困难及尿频而不伴阴道炎的证据时,应及时开始短程疗法,如开始治疗前已留取了尿标本,则可作白细胞酯酶浸渍试验(报道敏感性为75%~96%),不典型表现者应作尿培养和镜检。另外,有典型临床症状的患者,可以确诊的话,可不作尿液检查即开始短程治疗。这一疗法经济安全,大多可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行,故费用少。
重要的是短程疗法完成后,医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要再作任何处理,如仍有症状,则需进一步尿液分析和培养。如有症状而尿分析及培养结果阴性,没有明确的病原菌存在的依据时,则应注意个人卫生情况、是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等等。如为脓尿而无菌尿,则应考虑有无衣原体尿道炎,尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中。衣原体感染的最佳方案为:服用四环素或
磺胺7~14天,性伴侣亦应予以同样的治疗。如患者仍为症状性菌尿且细菌对短程疗法方案中的抗生素敏感,那可能为肾内感染,应延长疗程至14天或更长,这时最有效的药物可能是喹诺酮和
磺胺甲噁唑(
TMP)
甲氧苄啶(
SMZ)(如药物敏感),见图1。
2.年轻女性的再发尿路感染 再发细菌性UTI临床上很常见,女性第一次尿路感染后约20%会再发。已有多种治疗方案预防UTI的重新感染,且重新感染占再发的90%。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施,性生活后立即排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效,则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物,应为小剂量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物,因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。口服扁桃酸
乌洛托品或马尿酸
乌洛托品加维生素C酸化尿液,对再发UTI有一定疗效。当尿pH值在5.5以下时,
乌洛托品可释放甲醛,但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿pH值。一组小剂量
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)和安慰剂的直接对照研究发现,安慰剂组女性UTI再发率为3.4患者年,扁桃酸
乌洛托品加维生素C组为1.6患者年,
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)组为0.15患者年。
几组前瞻性研究证实
呋喃妥因(
呋喃坦啶)50mg或结晶
呋喃坦啶100mg睡前口服可预防UTI的再发,这一方案几乎不影响肠道菌群(如有亦极小)。推测可能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。尽管有效。但瑞典有报道长期口服
呋喃妥因(
呋喃坦啶)预防UTI再发可产生严重的副作用,包括慢性间质性肺炎、急性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外,
呋喃妥因(
呋喃坦啶)也不能用于肾功能损害的患者。
目前,预防UTI再发的疗程长短仍难以确定,我们的经验是用6个月,如再发,再预防性治疗1~2年或更长。虽然还未发现有明显的副作用,但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意;尤其是Freeman的一项男性慢性UTI的研究,
磺胺与安慰剂、
呋喃妥因(
呋喃坦啶)或扁桃酸
乌洛托品治疗25个月的对比发现,
磺胺组心血管死亡率明显增加。考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题,最终采用的方案是对有再发感染史的女性,予以
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。一旦出现症状,即予以单剂量药物治疗,仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4次以上时,才采取其他治疗措施。
占少数的UTI复发的治疗有所不同,有两个因素可引起女性UTI的复发:
(1)14天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌,而未彻底清除。
(2)尿路结构异常(如结石),至少一部分患者对6周疗程有效。
治疗感染复发和重新感染的方案差别很大,医生应对每例再次感染的类型做出明确的判断,这可从病史及细菌学类型获得一些线索。复发多在停用抗生素1周内,而实际上均在1个月内出现,再感染的时间界限对诊断有帮助;分离细菌的类型及对抗生素的敏感性,有助于判断是否为首次感染的菌株。然而这些资料仍不够且难以得到,我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出如下结论:如有效可能为重新感染,需要长期预防用药;如无效可能为复发,需要延长强化治疗。因此,医生可以更明确地判断出:虽然延长的强化治疗方案费用和副作用均增加,但一些患者仍可以获得最佳疗效(图2)。
3.老年女性的急性非复杂性膀胱炎 绝经期后女性UTI有几个值得注意的方面,有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多,这至少由以下两个原因引起:
(1)许多绝经期后女性因生育的影响,骨盆韧带松弛,排尿后膀胱残余尿量显著增多。
(2)雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。阴道乳酸杆菌的消失等改变致pH值升高亦是原因之一。
年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起(如上述),而老年女性还有其他原因,尤其是有尿路感染症状、脓尿,而尿培养阴性时,要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输尿管,而不应考虑年轻女性常见的衣原体。前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎的抗菌原则同样适应于绝经期后女性。另外,其他措施亦很重要,多项研究表明:激素替代治疗、阴道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏膜,有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生,阴道pH值的降低,减少阴道内肠道菌的繁殖,这些生理效应可以预防绝经后女性再次UTI的发生。
4.女性急性非复杂性肾盂肾炎 有明确症状的肾盂肾炎患者,因有深部组织感染,有或将有菌血症的危险,故需要强化抗菌治疗。治疗的关键是:立即予以敏感抗生素治疗,使尿路及血液达到有效的血药浓度。为达此目的可采用不同的治疗方案,总的治疗原则如下。
(1)有症状性肾孟炎,抗生素的治疗目的有三:①控制或防止脓毒血症的发生和发展(细菌侵入血流);②清除入侵的细菌;③防止再发。
(2)为达以上目的,可将疗程分为两个阶段:①立即控制全身性败血症,常需要胃肠外给药;②控制败血症和急性炎症后,接着口服用药清除感染的病原菌(防止早期复发)。
(3)控制全身败血症所用的抗生素应符合:①敏感性>99%;②能迅速获得有效的血药浓度。目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素中,其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗生素的敏感性及为何种细菌感染时,常不选用
氨苄西林、
阿莫西林或第一代头孢菌素,因为发现有20%~30%的细菌对这些药物耐药。静脉用药的优点在于其转运可靠,而不是根本上更需要静脉用药(事实上,众所周知,静脉输液亦有血管感染的并发症)。中度感染的患者,无恶心、呕吐,可口服一些抗菌谱广、生物利用度极好(如胃肠功能好,口服用药可达很高的血药浓度)的药物,如
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)、喹诺酮,并可作为整个疗程的用药。
(4)体温正常后24h(常在开始治疗后72h之内),继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上的优势。基于此,给予
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)或喹诺酮类药物完成14天疗程,可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除可致早期复发)的最有效方法。因此治疗的基本方案是,开始有效地予胃肠外给药,控制败血症及急性炎症,接着口服
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)或喹诺酮以清除病原菌(根治)。
记住了这些原则,那么,该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能,作尿液革兰染色确定是否为
肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定,则应静脉用以下药物:复方
氨苄西林(或
万古霉素)
庆大霉素,以控制
肠球菌和更常见的革兰阴性病原体;如仅为革兰阴性杆菌感染,有大量可供选择的胃肠外给的药物:
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)、喹诺酮、
庆大霉素、广谱的头孢类(头孢曲松)、氨曲南(君刻单)、β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(舒他西林、
替卡西林-
克拉维酸、
哌拉西林)和
亚胺培南-
西司他丁。总之,上述的后一部分药物(从氨曲南开始)可用于病史复杂、以前曾发作过肾盂肾炎、近期有尿路器械检查史的病人。
5.妊娠期的尿路感染 孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查,是必须对无症状性菌尿予以控制,以免影响母亲及胎儿的发育。孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎)的治疗,与非妊娠期相同。短程疗法,单剂量疗法与3天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效,但我们仍选择3天疗法。与非妊娠妇女相比,妊娠期尿路感染治疗有两个不同点:用药必须安全、副作用少,这使选药范围大大受限;妊娠期预防治疗必须密切随诊。
磺胺、
呋喃妥因、
氨苄西林、
头孢氨苄在妊娠早期相对安全;足月时禁用
磺胺类药物,因该类药物可引起胆红素脑病。动物试验证实
甲氧苄啶(
TMP)用量大时对胎儿有毒性作用,尽管已成功地用于人类妊娠期,且并未发现毒性作用或致畸作用,但
甲氧苄啶(
TMP)常禁用;喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁用;妊娠期UTI,我们选用
呋喃妥因、
氨苄西林或
头孢氨苄,这些药物已广泛用于妊娠期无症状或症状轻的UTI。症状明显的妊娠期肾盂肾炎,应住院胃肠外给药,并予以正规的监护,β-内酰胺酶(如
亚胺培南-
西司他丁等)和(或)氨基苷类如
阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治疗的基本药物。有效地预防妊娠期UTI(包括肾盂肾炎)的措施有:妊娠期性交后预防性服
呋喃妥因、
头孢氨苄、
氨苄西林;或者不论性交与否,睡前服以上药物。妊娠期需要预防用药的患者包括:妊娠期肾盂肾炎、妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性UTI史。妊娠期除需要强化治疗外,还要预防性用药。
6.男性UTI 50岁以下的男性UTI很少见,但无泌尿系异常时的尿感,常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或AIDS患者(CD4
细胞<200/mm
3),治疗应选择
甲氧苄啶(
TMP)或喹诺酮类10~14天作为标准方案,只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。而短程疗法绝不能用于这些患者。
50岁以上的男性UTI,即使无明显的前列腺和(或)肾脏感染的症状,亦可考虑这些部位的感染。急性细菌性前列腺炎,开始因炎症反应的存在,对用于其他人群UTI的抗生素常有很好的疗效,但传统的10~14天疗程后常易复发,反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶,使之得以持续存在。造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是
(1)许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。
(2)前列腺内可能有结石,阻碍前列腺液的引流或作为异物,细菌可隐匿在其周围。
(3)前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻,导致尿潴留,膀胱内难以灭菌。
除了常见的引起男性UTI的病原体外,还应注意:尿路器械检查后(大多数重复插入Foley导尿管后)出现的金黄色葡萄球菌感染,需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。
治疗失败的原因多为解剖学异常;粪链
肠球菌、铜绿假单胞菌感染;该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。UTI复发时,可采取3种措施:①长程抑菌疗法;②每次复发时重新予以强化治疗;③外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。
7.儿童尿路感染的治疗 儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似,无药敏结果时予以广谱抗生素,取得药敏结果后,根据药敏选用毒性最小的窄谱抗生素。胃肠外给药至体温正常后24~48h,再口服用药1~3个月,疗程完成后1周内复查尿培养,第2年还应经常复查。儿童急性UTI,尽管短程疗法有效,但仍宜用7~14天的传统疗程。青春期女孩子可能是个例外,因其对短程疗法的合作性增加了,喹诺酮类可影响软骨的发育,故禁用。儿童复发性UTI,尤其是在肾内有瘢痕存在或可见的VUR时,可选用以下药物长期预防:
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)[每次2mg/kg或复方
TMP 2次/d,其中含
磺胺甲噁唑(
SMZ)每次10mg/kg]、
呋喃妥因[2mg/(kg·d)单剂量]或扁桃酸
乌洛托品[50mg/(kg·d),分3次]。
磺胺耐药,疗效不佳,
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(
SMZ-
TMP)和结晶
呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言,VUR的药物治疗和外科治疗相比,未发现外科治疗有明显的优势,尽管外科技术日益完善,但仍有瘢痕增大,肾脏肿大。因此,现主张延长抗菌疗程,密切观察,尽量防止瘢痕增大。外科治疗仅限于经2~4年的药物治疗失败的儿童。
8.复杂性尿路感染 复杂性尿路感染,是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。另外,这些患者的致病菌范围亦非常广泛,大部分对常用于其他UTI的一个或多个抗生素耐药。因此,下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI患者。
(1)首先应治疗有症状性UTI。因为还未有事实证明,对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素,此时,在操作前尿液灭菌及操作后抗菌3~7天,能防止严重UTI的发生,甚至尿路败血症所致的死亡。
(3)如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素,同时抗菌治疗。如可行,则4~6周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。如外科矫治手术不能施行,则用旨在控制症状的7~14天短程疗法较合适。症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。
一小部分特殊的复杂性UTI是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。这些患者,应间歇用清洁导尿管自行导尿并用
磺胺预防,能减少UTI的发病。
(4)导尿管相关性尿路感染 目前,尿路感染是院内感染中最常见的一种,多与导尿有关,2%~4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。
导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重要因素。细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构,由细菌、细菌多糖-蛋白质复合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。这一结构可保护细菌不受抗生素的攻击,而且一旦治疗停止,尿路感染即复发。因此,当导尿管相关的UTI需要治疗时,亦应更换导尿管。
长期留置导尿管,细菌尿是不可避免的。但我们可以采取一些措施延缓它的发生和减少抗生素耐药性的发生,见表2。其中尤为重要的是插尿管时无菌操作及导尿管的精心护理、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局部措施,是否有效仍不清楚。全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现,并对一些导尿期限明确的情况有益(如妇科、血管外科手术、肾移植等)。
导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断,任何有感染症状(如发热、寒战、呼吸困难、低血压)均需立即治疗,采用前面介绍的复杂性UTI的抗菌治疗方案。无症状者不需要治疗,长期留置导尿管的患者,很少有感染症状,除非导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏。这一类患者一旦出现症状,应予以抗生素治疗,并密切观察,更换导尿管或改变导尿方式。
9.尿路感染的门诊治疗 因为这一类疾病在门诊相当常见,并且十分复杂,如果患者能在门诊得到及时、正确的诊治,对提高治愈率是十分有益的。以下从门诊工作的角度,介绍尿路感染的诊断和治疗。
(1)尿路感染的诊断:应根据患者临床症状、体征及实验室检查,大多数门诊诊断可以成立。腰痛、寒战、发热、血尿常见于上尿路感染,尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、耻骨上触痛常见于下尿道感染。尿液常规镜检是非常简单而有用的检查,有症状的尿路感染患者几乎100%出现脓尿,尿镜检阳性率非常高。有条件的地方,应进行尿细菌培养和药敏试验,亦须检查血肌酐和血红蛋白来鉴别急性或慢性。慢性肾盂肾炎由于引起严重的肾小管间质损害,表现出贫血和慢性肾功能不全。实际工作中,有时是只有尿镜检,而无尿培养设备,这种情况在农村很常见。当有急性肾盂肾炎的临床症状而无脓尿时,诊断是非常困难的。有时没任何检查方法,而只能单纯根据症状决定诊断和治疗。
症状性细菌性膀胱炎的女性患者,只有1/3达到标准的尿培养菌计数(>10万/ml)的指标。因此,尿培养的价值在急性膀胱炎不应过分强调。
(2)门诊尿路感染病人的处理:
①对急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者应进行随诊。
②成年女性急性膀胱炎有大约90%可口服抗生素治疗。因为这类病人尿培养只有1/3病例达到标准菌落计数(>10万/ml),因此不必等待培养结果即可口服抗生素。尿镜检及尿培养应在2~4周后(炎症消退后)再次进行。
④急性单纯型肾盂肾炎患者可服用一线推荐抗生素,以喹诺酮类或氨基糖苷类药物为首选。大约90%患者1周治疗有效,剩余患者需延长疗程。应常规复查尿镜检和细菌培养,对重症患者应行血培养和肾功能检查,确定有无并发急性感染性小管间质性肾炎,后者常表现为急性肾功能衰竭。治疗失败
可由于耐药菌株感染、解剖异常、尿路梗阻,包括结石等因素引起。
急性肾盂肾炎可痊愈而不伴随明显的肾瘢痕形成或肾损害。
⑤复杂型急性肾盂肾炎病人如为门诊病人,可用上述抗生素14天。
⑥复杂型尿路感染可根据当地抗生素药敏特点行胃肠外抗生素治疗(如静脉、肌注等),推荐药物包括
氨苄西林、
庆大霉素或喹诺酮类,疗程10~21天,根据临床调整。
⑧无症状性菌尿:插尿管的患者和无插尿管的老年患者出现无症状菌尿时,无需治疗。当无症状性菌尿患者伴有中性粒细胞减少症,或为肾移植受体,或妊娠时,应当治疗。
尿培养的抗生素药敏情况见表3。